系统简介

　　随着全国社会保障制度改革的不断深入和发展，根据国务院的要求，各地陆续建立起统筹基金与个人帐户结合的新的城镇职工医疗保险制度。在新的医保制度下，医保管理机构、医保服务机构、参保人、参保单位共同构成了一个社会化的医保运作体系。由于此一涉及国计民生的运作体系覆盖范围广、流动信息量大，依靠手工处理等传统方式已经无法保证它的正常有效运作，这就迫切要求我们依靠先进的管理理念和信息技术建立起一套安全高效的医保运作支撑体系。本解决方案就是上海中教公司依靠多年的行业经验，在总结和积累各地经验的基础上，推出的一套完整的上海中教医疗保险管理信息系统解决方案。
　　利用此解决方案，一方面可以实现对参保人社会医疗保险业务处理的计算机化，从而提高医疗保险管理服务的质量和效率，保障医疗保险基金按照医保制度改革要求安全平稳运行；另一方面也可以改善对医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制医疗保险基金的使用，减少医疗资源浪费提供技术手段，从而保障医疗保险基金高效运行。利用此解决方案，还可以对医疗保险基金的收入和支出进行监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行

系统结构

系统特点

3.1、系统技术特点
　　联机事务处理平台：上海中教公司首家将三层体系结构的联机事务处理平台概念引入社会保障大型应用领域，取得了良好的应用效果，建立了业界的应用范例。联机事务处理平台具有以下优点：
　　☆ 有利于系统负载均衡，提高系统交易的吞吐量
　　☆ 系统性能具有良好的可伸缩性
　　☆ 实现了信息的实时集中和共享
　　灵活、简便的支付结算接口：为具有各类技术平台的医疗服务机构（医院、药店、养老院等）提供灵活、简便的支付结算接口，使已有的医疗服务机构信息系统的实时结算接入工作量很小，保证了医疗保险信息系统的快速建立、快速投入运行。
　　安全体系：提供完善的信息安全体系，包括：安全管理、物理安全、网络安全、系统安全、应用安全五方面。

3.2 系统应用特点
　　☆ 能够与各种类型的医保服务机构系统实现快速连接，可以在较短时间内建立起一套安全高效的医保运作支撑体系。
　　☆ 可以实现参保人自由选择医院就医，彻底改变过去定点就医的状况。
　　☆ 可以实现支付费用的实时结算。即参保人在就医、购药等情况下，可以按照医保政策仅支付需要个人承担的费用，需要医保支付的费用通过网络当场结算。彻底改变过去报销难的状况。
　　☆ 医保结算参数的调整只需在医保中心进行，可以保证系统对费用结算的统一、正确处理。
　　☆ 对医保基金的支付方式，可适应多种参保人复杂待遇模式，对应多节分段不同支付比例的费用结算结构的政策参数设置。
　　☆ 同时，此解决方案包含于"五保合一"的总体框架下，可以在此基础上平滑地扩充到"五保合一"的社会保险管理信息系统。

系统功能

4.1、从管理机构上划分
　　信息中心功能：主要功能包括：系统运行维护、医保卡管理、信息管理、业务操作控制、对外信息接口等。
　　医保管理机构功能：主要功能包括：医保费用征缴管理、支付管理、个人帐户管理、发卡、补卡等直接面向参保人的各类业务。
　　医保服务机构功能：医保服务机构包括定点医疗机构和定点零售药店。主要功能是为参保人提供就医用药的医疗费用结算服务。

4.2 从业务功能上划分
　　参保对象管理：包括新增参保单位处理、新增参保人处理、参保单位变更处理、参保人参保状态变更处理、参保人缴费基数变更处理、参保单位退保处理、参保人退保处理、参保人续保处理、参保人/参保单位查询处理等功能。
　　个人帐户管理：包括新建帐户处理、帐户封存处理、帐户启封处理、帐户清算处理、帐户年度资金注入处理、帐户资金月度调整处理、计息处理、帐户查询处理、个人交易明细对帐处理等功能。
　　征缴管理：包括申报缴费核准处理、实缴信息处理、欠缴信息处理、缓缴信息处理、补缴信息处理、退缴信息处理、缴费状况查询、缴费信息汇总统计等功能。
　　支付管理：包括诊疗费收费处理、门急诊收费处理、住院结算收费处理、门诊大病（或称慢性病、特殊病）收费处理、家庭病床结算收费处理、药店购药收费处理、零星报销收费处理、入院登记处理、大病登记处理、家庭病床建床登记处理、急观入观登记处理、退款处理、撤消登记处理、交易查询处理等功能。
　　基金财务管理：包括收支信息管理、出纳管理、会计管理、帐表管理等功能。
　　申报结算：包括日终对帐处理、交易明细对帐下载处理、交易明细流水上传处理、月度结算数据上传处理、月度结算报表审核处理、结算支付处理等功能。
　　医保卡管理：包括挂失处理、解挂处理、补卡处理、卡发放处理、勘误处理等功能。
　　基金稽核：包括包括审计、稽核、监察、仲裁四大功能。
　　基金监控：包括就诊次数/费用监督、诊疗科目/费用监督、诊疗科目/药品监督、医保药品范围监督等功能。
　　对外服务：包括提供与外系统进行信息交换的前置机系统和公众查询服务系统。公众查询服务系统的查询信息包括公众个人的医保信息、政策文件、政务公开等，服务方式包括医保管理机构和服务机构提供终端的查询服务、市民使用电话的查询服务、使用因特网的网上查询和办事服务。通过对外服务系统，可以极大地提高医疗保险业务的公众服务水平。
　　决策支持：利用数据仓库实现对决策主题数据的存储和综合，联机分析处理进行多维数据分析，数据挖掘技术挖掘数据仓库中的知识，由此集成为综合的决策支持系统，帮助决策者预测未来的趋势及行为，调整策略，做出具有前瞻性的、基于知识的决策。具体功能可以包括基金收支分析和预警等。
　　政策法规：包括政策法规的信息维护、信息查询等。